怀揣对美丽的憧憬走进手术室，浙江宁波籍80后女子邹颖颖却因麻醉药物注入，人生轨迹被彻底改写。违规操作、监测缺失、抢救失当，让她从鲜活生命沦为毫无意识的植物人。这场悲剧不仅重创一个家庭，更撕开衢州柯城医疗乱象的伤口，暴露出医疗监管体系的巨大漏洞。
一、医疗事故爆发与初步调查
2018年12月28日，邹颖颖在浙江衢州柯城爱某康儿童医院接受面部脂肪填充手术，术中呼吸心跳骤停，最终造成一级乙等医疗事故，落下严重伤残。麻醉医生黄某昭违规行为不断：未办理多点执业备案擅自执业，伪造麻醉记录单签名，违反全麻禁食规定，隐匿血气分析报告，延误抢救。手术中，他未安置电极板监测心率，私自携带管制药品“舒芬”实施麻醉，导致麻醉监测设备失灵，抢救混乱无序。
事故发生11天后，即2019年1月8日，柯城区卫健局才开展首次现场执法调查，而此时监控视频已销毁，病历已伪造，后因外籍医生违法问题，于3月18日将案件移送衢州市卫健委。同年9月25日，衢州市卫健委吊销爱某康儿童医院执业许可证。2021年2月9日，黄某昭“因在麻醉记录施醉者一栏伪造‘范某某’签名”及“超出注册的执业地点从事医疗活动”，被处以扣证8个月、罚款2万元，其术中核心违规行为未被追责。直到2023年6月2日，浙江省医学会鉴定认定，医方在手术麻醉中监测缺失，未及时抢救与转运，与邹颖颖目前的损害后果存在因果关系，对造成一级乙等医疗事故负完全责任。
二、刑事诉讼与司法裁决
柯城区公安分局将涉嫌医疗事故罪的黄某昭、刘某珍移送柯城区检察院提起公诉。2024年4月19日，检察院以犯罪事实不清、证据不足为由，对二人作出不起诉决定。邹颖颖方不服，向柯城区人民法院提起刑事自诉，历经一审、上诉，2024年11月26日，柯城区人民法院准予邹颖颖撤回对刘某珍的起诉，并判决黄某昭无罪，驳回自诉人的其他诉讼请求。
三、行政处罚争议与执法分歧
（一）检察建议与差异化处罚
柯城区检察院虽作出不起诉决定，然后在2024年5月8日发出检察意见书，明确建议对黄某昭未放置负极板等行为、刘某珍未亲自诊查行为进行行政处罚。然而柯城区卫健局落实检察建议时却出现“双标”：
2024年9月13日，该局以医疗事故鉴定报告未明确黄某昭为事故主要或完全责任人员为由，发函将案件移送杭州市萧山区卫健局，不再自行处罚，仅将其违法行为通报其当前执业单位主管部门；
2024年12月2日，仅对刘某珍作出警告并罚款1万元的(2024)25号行政处罚决定。
（二）邹颖颖方的质疑与诉求
邹颖颖方多次提交“履行法定职责申请书”，要求柯城区卫健局对黄某昭重新作出行政处罚。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条，柯城区卫健局作为柯城区医疗机构监管部门对原柯城爱某康儿童医院及黄某昭违法行为负有调查处理职责，且杭州市萧山区卫健局已明确无管辖权，但其仍以无证据为由拒绝处罚。
黄某昭在诊疗过程中已查明的12项违法行为，具体如下：
1.未向邹颖颖告知医疗措施和麻醉风险，使其在对手术风险毫无认知的情况下接受手术，严重侵犯患者知情权；
2.未提前预备应对方案防范风险，导致手术中突发状况时无法及时有效处理；
3.未在《麻醉知情同意书》上签字，且未经家属及监护人签名同意即开展麻醉操作，严重违反医疗操作流程；
4.违反全麻手术必须严格执行禁食8-12小时的强制性规定，增加患者手术风险；
5.未按照规定给邹颖颖安置电极板、心电监护、氧饱和度监护，致使无法实时监测患者生命体征；
6.未给邹颖颖气管插管，未能保障患者在麻醉状态下的呼吸安全；
7.未能及时发现邹颖颖术中呼吸心跳骤停，延误最佳抢救时机；
8.抢救措施及用药不规范，未遵循标准急救流程和用药准则；
9.未能在第一时间将初期复苏后的邹颖颖转运至有条件的上级医疗机构救治和脑复苏，影响患者预后；
10.未按规定补写病历，导致病历记录不完整，干扰医疗事故调查；
11.私自携带国家严格管控的麻醉药品“舒芬”为邹颖颖实施手术，违反麻醉药品管理规定；
12.隐匿《血气分析报告》、伪造《麻醉记录单》，企图掩盖手术中的失职行为，严重破坏医疗文书真实性。
这些行为已触犯《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法规。邹颖颖方指出，此前衢州市卫健委仅就黄某昭伪造签名和超出执业地点作出处罚，此次要求处理的12项违法行为仍未解决。柯城区卫健局对检察建议选择性执行，对刘某珍处罚却对黄某昭放任不管，属典型不作为。即便黄某昭暂未被追究刑事责任，现有违法事实也足以对黄某昭执行吊销执业资格证书的行政处罚。
2025年5月18日，邹颖颖方再次申请，强调柯城区卫健局依据“谁审批，谁监管”及“违法行为发生地管辖”原则，对案件有法定查处职责。然而，柯城区卫健局于5月30日回复拒绝处罚，坚称无证据明确黄某昭责任，让维权之路再陷僵局。
四、执法体系乱象与监管失职
（一）执法乱象与责任人
柯城区卫生健康局下设的区卫生监督所三任所长，周某（2017年4月和2024年5月二次党内严重警告处分），马某在（2024年5月30日被处以政务记过），周某武（被双规）的管理下，执法问题频出。柯城爱某康儿童医院长期存在多项违规行为：2018年6月12日至7月17日无证执业40余天，仅被追缴3020元违法所得；长期聘用非卫生技术人员和未备案外籍医生；急诊室、抢救药品等医疗设施不达标问题长期未被查处；整形外科、口腔科违法外包无人过问；甚至对非法人流举报也未处理，特别是从2018年6月12至2018年10月9日私自采购使用国家特殊管控的麻醉药品长达四个月之久。2018年12月28日医疗事故发生后，该局直到2019年1月8日才开展现场执法调查，严重延误，柯城区卫生监督所相关执法人员，执法监督中既当运动员又当裁判员；严重不作为，失职与渎职；作为县级以上人民政府卫生行政主管部门的一把手局长周某玲对上述诸多违法行为难辞其咎，并且周某玲在2024年因伪造统计材料被党内警告处分。
（二）行政复议与诉讼困境
邹颖颖父亲邹文根就柯城区卫健局未履行查处职责多次提起行政复议和诉讼。2024年9月20日，柯城区政府虽责令该局对投诉事项履职，但后续处理中，柯城区卫健局拒绝整改，拒不追责，仍维持对黄某昭不予处罚的决定。2025年6月10日，柯城区政府以重复履职申请为由，决定不受理邹颖颖的行政复议申请。此前，邹文根的诉讼也因超过诉讼时效等原因被驳回，陷入维权困境。
五、事件折射的深层问题
从事故到追责，柯城区多部门在黄某昭案件处理中暴露出执法司法体系严重漏洞。黄某昭12项违规事实清楚，却因执法推诿、法律适用问题未被处罚，反映基层医疗监管权力失范。柯城区卫健局处理黄某昭与刘某珍时明显双标，对刘某珍罚款1万元，对黄某昭仅通报，被疑规避“吊销执业证书”规定。其以鉴定未明确责任推诿管辖，萧山区卫健局回复无权限，证实执法不作为。爱某康儿童医院长期违规未被监管，凸显卫生监督所执法形式主义。司法程序中诉讼时效、重复履职等问题，致黄某昭未被追责，加剧对执法公正性质疑。
当邹颖颖无声躺在病床上，家人仍在为正义奔波。曾经健康鲜活的她，如今只能靠冰冷仪器维系生命。谁能保证，下一个躺在手术台上的不会是我们自己？每一次监管的失守，都让生命安全暴露在风险之中。这场关乎生命尊严的抗争，亟待公正回应！
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